A tápláltsági állapot nagymértékben meghatározza az alkalmi sebek, a betegek tápláltsági állapota pedig jelentékeny mértékben befolyásolja a műtéti sebek gyógyhajlamát.
Kóros tápláltsági állapot – malnutríció – esetén a sebészi beavatkozások kockázata számottevően nő, a sebgyógyulás elhúzódik, csökken a varratokkal egyesített műtéti seb szöveteinek szakítószilárdsága, s a sebgyógyulás szignifikánsan gyakrabban szövődményes, mint megfelelő metabolikus körülmények esetén [1]. Azonban a sebek különböznek egymástól attól függően, hogy hol helyezkednek el, mennyire mélyek, milyen alakúak, továbbá mitől keletkeztek.
Elsődleges és másodlagos sebgyógyulás
A seb olyan kóros állapot, amely spontán vagy külső behatásra a bőr folytonosságának megszakadásával, a szövetek szétválásával, anyagvesztéssel és működészavarral jár. A sebet általában vérzés is kíséri, mely csillapításra szorul; a sebellátás folyamata ezután következhet.
A seb mint szövet fizikai folytonosságának megszakadása optimális esetben késlekedés nélkül regenerációs folyamatokat indít be, melyek részben sejtszintűek, részben biokémiai folyamatokon alapulnak.
Az élettani sebgyógyulás viszonylag gyors, eseménytelen folyamat. A bakteriológiai értelemben tisztán tartható, nem roncsolt sebek a testtájéktól függően 3–10 nap alatt szinte beavatkozás nélkül gyógyulnak. Ez az ún. primer (elsődleges) sebgyógyulás, amely heveny sebek azonnali ellátását követően (pl. műtétek során) általában szövődménymentes, bonyolult biokémiai és sejtélettani folyamatok révén teljes gyógyulással jár, tehát a kültakaró folytonossága helyreáll. Felülfertőződés esetén a gyógyulás elhúzódik, ilyenkor szekunder (másodlagos) sebgyógyulásról beszélünk. Az idült, nehezen gyógyuló sebek azok, amelyeknek a szanálása – a leggondosabb kezelés ellenére is – 12 hétnél hosszabb [2].
A klinikai táplálásterápia hatása a sebgyógyulásra
A korszerű klinikai táplálásterápia napjainkban már képes a szervezet igényeinek megfelelő, különféle kóreredetű állapotok által meghatározott, sajátos szubsztrátigények kielégítésére. Bizonyos ún. immunmoduláns tápanyagok (arginin, glutamin, ómega-3 zsírsavak), nyomelemek (cink, mangán, réz, szelén) és vitaminok (C-, A-, E-, D- és K-vitamin) képesek a sebgyógyulás különböző szakaszaiban az általános, nem specifikus gyulladásos válaszreakció kedvező befolyásolására. A jelzett szemlélet, illetve terápiás eszköztár birtokában módunk van a heveny és az idült sebek gyógyulásának nagymérvű modulálására, a gyógytartam lerövidítésére, s ennek – többek között – költségcsökkentő hatása is lehet [1].
Idült sebek terápiája táplálkozással
Az idült, nekrotikus seb gyógyulása kétszeres metabolikus terhet ró a szervezetre.
Kutatási adatok szerint a nekrózis eliminációja körülbelül annyi többletenergiát emészt fel, mint a feltisztult seb majdani reparációja. A sebgyógyulás fázisai alatt tehát végig az élettani helyzethez képest jóval nagyobb szubsztrátigényre kell számítanunk (1. táblázat).
Ha a sebgyógyulási folyamat szubsztráthiány miatt késleltetett, akkor „érthetetlen”, ún. „magyarázat nélküli” sebszétválások tapasztalhatók. Alultáplált beteg esetén nem ritka a seb idültté válása, a szeptikus szövődménnyel kísért, hosszas másodlagos sebgyógyulás [1].
1. táblázat. A szervezet napi szükségletei élettani állapotban és sebgyógyulás alatt
| Tápanyag | Élettani állapot | Sebgyógyulás |
| Folyadék | 20–35 ml/ttkg | 30–50 ml/ttkg |
| Energia | 25 kcal/ttkg | 35–40 kcal/ttkg |
| Glükóz | 1,5–5,0 g/ttkg | |
| Zsír | 1,0–2,0 g/ttkg | |
| Fehérje, minimum | 0,6 g/ttkg | 1,5–2,0 g/ttkg |
| Fehérje, standard | 1,0–1,2 g/ttkg | |
| Glutamin | 0,14–0,17 g/ttkg | 0,21–0,28 g/ttkg |
Sebgyógyulást befolyásoló tápanyagok
Az ún. mikrotápanyagok napi szükséglete mennyiségi szempontból nem nagy, de a sejtek működéséhez nélkülözhetetlen. Minden makro- és mikrotápanyag egyidejű jelenléte elengedhetetlen a zavartalan, optimális sebgyógyuláshoz, de néhány mikrotápanyag szerepe különösen kiemelkedő [3].
A sebgyógyuláshoz szükséges aminosavakat megfelelő felvétel nélkül a szervezet a zsírmentes testtömegből bontja le (autokannibalizmus), így fehérje-energia alultápláltság alakulhat ki. Ha nincs elegendő szőlőcukor, a máj aminosavakból szintetizálja. Ennek ellenére nagyfokú zsírmentes testtömegvesztéskor a seb helyett a szervezet fennmaradása élvez előnyt. A bőr sejtjei energiaforrásul szőlőcukrot használnak. A sebzés körül felgyülemlett fibroblasztsejtek szőlőcukortól függők, azaz energiaszükségletüket – a koplalás korai (heveny) szakában – csak ebből a cukorból képesek fedezni [4]. A szénhidrátok glükoproteidek alkotói, amelyek kulcsszerepet töltenek be a sebgyógyulásban.
A hexokináznak és a citrát-szintáznak, amelyek a sebgyógyulási reakciók fontos enzimjei, szintén alkotóelemei a szénhidrátok. A sejtfelszíni szénhidrátok szabályozzák a sejtadhéziót, sejtmigrációt és sejtproliferációt. A laktát a szőlőcukor-anyagcsere mellékterméke, amely fontos szerepet tölt be a sebgyógyulásban (a makrofág angiogenezis faktor felszabadulásához emelkedett laktátszintre van szükség). A laktát a fibroblasztokon keresztül serkenti a kollagénszintézist.
Számos di- és polipeptidnek van sebgyógyulást elősegítő tulajdonsága. Anabolikusan aktív aminosav az arginin, glutamin és leucin. A sebekkel sújtott idősek triptofán- és hisztidinhiányosak, s ezt a szérum albuminszintje nem jelzi [5].
Arginin
A szervezet leghatékonyabb és legsokoldalúbb feltételesen esszenciális aminosava. Az arginin természetes körülmények között nem esszenciális aminosav, azonban súlyos stressz esetén „esszenciálissá válik”, azaz endogén módon nem képződik. A sebgyógyulás több lépésénél nélkülözhetetlen az arginin:
– többek között angiogenezist serkentő hatású,
– a kollagénképzéshez szükséges prolin előanyaga,
– kitüntetett prekurzora a nitrogén-monoxidnak (NO)is.
Harsányi László közleményében [1] jelzi: a vizsgálatok már mintegy évtizede felhívták a figyelmet arra, hogy a sebgyógyulás élettani folyamatának egyik legfontosabb regulátora a NO. Ennek azonban az ellenkezőjét is bizonyították: az elhúzódó gyógyulású, idült sebek esetén a NO mennyisége kóros [6, 7]. Azóta már az is ismeretes, hogy az argininnel kiegészített táplálásterápiának a sebgyógyulásra kifejtett pozitív hatása bizonyítottnak tekinthető.
Glutamin
A glutamin a citrátkör egyik metabolitjából, az alfa-ketoglutarátból glutaminsavon (glutamáton) át képződik. A glutamint élettani körülmények között ez idáig nem esszenciális aminosavnak tartották, mert a rendelkezésre álló alap- és előanyagokból a szervezetben sejtszinten szintetizálódik. Élettani körülmények között az elfogyasztott táplálék, valamint az endogén képzés révén elegendő adagban fordul elő a szükségletek fedezéséhez [4]. A glutamin anabolikus hatású energiaforrás a gyorsan osztódó sejtek számára, ezenkívül antioxidáns, direkt immunológiai aktivitású (fokozza a limfocitaproliferációt), s mennyisége korlátozza a fehérjeszintézist. A sebgyógyuláshoz elsősorban a nukleotidszintézisben játszott szerepe révén kapcsolódik, de másodlagos hatása sem elhanyagolható, hiszen a glutamin az immunsejtek metabolizmusának fő szubsztrátja.
Szisztémás gyulladásos válaszban (SIRS) az argininhez hasonlóan feltételesen esszenciálisan viselkedő aminosav. A posztagressziós anyagcsere során a glutamin esszenciálissá válik, miután a szervezet a fokozott lebontás miatt nem képes kellő – a megnövekedett igényeket kielégítő – mennyiségű glutamint szintetizálni. Rövid időn belül először relatív, majd abszolút glutaminhiány alakul ki, s a glutaminszükségletet külső forrásból kell pótolni [4]. Enterálisan (ivótápszerben vagy tápsztómán át) adagolva fejti ki leghatékonyabban a hatását.
Linolsav
Nagy sebészeti beavatkozások után a linolsavszükséglet komoly mértékben megemelkedhet (elérheti a napi 50 g-ot). Különösen a kövér betegek (testtömegindex [BMI] > 30 [kg/m2]) igénylik, mert a linolsav aránya zsírszövetükben az optimális 14–18% helyett 8% lehet [4].
Ómega-3 zsírsav
Manapság a tápszerek, tápoldatok „divatos” adaléka az ómega-3 zsírsav, mégpedig gyulladásellenes hatásának köszönhetően. Klinikai megfigyelések szerint a túlfokozott gyulladásos válasz visszaszorítása általában haszonnal kecsegtet, egyidejű sebgyógyulás esetén azonban a hegképződés lassul, a heg teherbírása rosszabbá válik [8].
Vitaminok
A C-vitamin farmakológiai hatását számos biokémiai reakcióban igazolták, így – többek között – azt is, hogy serkenti a kollagénszintézist. A legnyomósabb érv a C-vitamin bőrfunkciók védelmében betöltött szerepe mellett azokból a megfigyelésekből származik, amelyek szerint a C-vitamin hiánya nyilvánvaló bőrproblémákat okoz – a skorbut korai jelei pl. a bőr repedezettsége, szárazsága, a lassú, ill. a rossz sebgyógyulás [9].
A normális kollagénképződéshez szükség van A- és D-vitaminra. Az E-vitamin antioxidáns hatása révén modulálja leginkább a sebek gyógyulását. Az A-vitaminra a sebgyógyulás elkezdődéséhez, az epitélsejtek számnövekedéséhez és a kollagén fibroblasztbeli felhalmozódásának serkentéséhez van szükség [10].
Réz
A réz természetes nyomelem, ami a kötőszövet-képződés kofaktora. A kollagén képződésében a keresztező összekötések kialakulásában és főképpen érésében játszott szerepe rendkívül fontos. Az extracelluláris mátrix erőssége nagyban függ a szervezet rézellátottságától.
Az emberi test kb. 80–100 mg (más adatok szerint 50–120 mg) rezet tartalmaz, sok van belőle (kb. 40%) a csontokban és izmokban (24–25%), a májban (9%), az agyban (a test réztartalmának 6–8%-a), de a szemben, a szívben és a vesében is [11]. A réz számos metalloenzim alkotórésze, ezek főként az endogén antioxidatív rendszerhez tartoznak. A réznek nélkülözhetetlen funkciója van a cöruloplazminban, mely a réz legfontosabb transzportfehérjéje. A kétértékű tárolt vasat háromértékűvé katalizálja, és így képes a transferrinhez kötődni – a réz így kapcsolódik be a vas anyagcseréjébe [12]. A rézszükséglet: 1–2 mg/nap. Felnőttkorúaknál naponta kb. 1,25 mg réz pótolja a vizelettel és széklettel ürülő veszteséget. A táplálékkal bevitt rézhez hozzájárul a gyomor-bél rendszeri szekrétumokkal kiválasztódó réz is, együttesen mindegy 1,0–1,5 mg réz szívódik fel.
Rézforrások. Az élelmiszerek nagy része tartalmaz rezet. Jó rézforrások: a gabonafélék, a belsőségek (máj), hal, héjas állatok, olajos magvak, kakaó, csokoládé, aszalt gyümölcsök, kávé, tea, egyes zöldfőzelékek. A rézhiányos növények és növényi termékek még a humán táplálkozás szempontjából is kedvezőtlenek lehetnek, ezért az sem elhanyagolandó szempont, hogy honnan származnak növényi eredetű élelmiszereink [13]. A réz felszívódása az élelmiszerekből tág határok (35–70%) között mozog. A tej, tejtermékek (az anyatej is) rézben szegények.
Cink
A cink szintén a mikroelemek közé tartozik. A DNS- és RNS-polimeráz alkotórészeként fontos szerepet játszik a sebek, szövethiányok gyógyulásában, valamint a sejtproliferációban a kollagén és más sebfehérje szintézisének kofaktoraként. Elsősorban idült betegségekben gyakori a cinkhiány, amelyet gyakran nem ismernek fel. Cinktartalmú perorális készítményekkel folytatott klinikai vizsgálatokban az idült sebek (ulcus cruris, sacralis dermoid) szignifikánsan gyorsabb reepitelizációját tapasztalták [1].
Bár a cink szervezetünk valamennyi sejtjében jelen van, eloszlása nem egyenletes. Az egészséges felnőttkorú emberi szervezetben kb. 2,5 g cink található, ennek legnagyobb aránya (90%-a) az izomzatban és a csontrendszerben koncentrálódik, valamint a férfi nemi mirigyek tartalmazzák. Ezenkívül számottevő mennyiséget tartalmaz a haj, a szem, továbbá a bőr, a máj és a vese. A cink számos enzim (több mint 120 metalloenzim szerkezeti elemeként részt vesz a nukleinsavak és a fehérjék szintézisében) és az inzulin alkotórésze is, részt vesz a szénhidrát-, a zsír- és a fehérje-, valamint a nukleinsav-anyagcserében, de specifikus funkciókat is ellát, így hormonok és receptorok, valamint az immunrendszer alkotórésze vagy aktivátora.
Jó cinkforrások: marhahús, sertéshús, bizonyos tengeri eredetű étkek (legnagyobb mennyiségben az osztrigában), szárnyasok húsa, tojás, tej, sajt, mandula, mogyoró és kakaó, bab, zöldborsó, szója, teljes őrlésű gabonafélék. Az utóbbiaknak főleg a maghéja és a csírája tartalmaz cinket, ezeknek híján a cereáliák lisztjének cinktartalma az egyötödére csökken, ezért cinkkel való dúsításra szorul. A nagy cinktartalmú élelmiszerek (teljes gabonaszem) feldolgozásánál és a táplálék elkészítésénél jelentős cinkveszteséggel kell számolnunk, így pl. a lisztnél az őrlés mértéke szerint.
Az adatok arra utalnak, hogy a cinkhiányt pótolni kell, de a hiányon felül adott cink jótékony hatására nincs bizonyíték [10]. A cink felszívódása egyenesen arányos az étrendi mennyiséggel, ill. függ az étrend egyéb gátló anyagaitól. Az állati eredetű cink jobban hasznosul, mint a növényi élelmiszereinkből felvett cink.
Mangán
Mangánra a kollagén szintézisénél van szükség, hiszen a prokollagénrostok termeléséhez nélkülözhetetlen.
A mangán életfontosságú nyomelem. Felnőttkorúaknál naponta kb. 4 mg mangán pótolja a nagyon gyorsan – az epével a bélbe – kiválasztódó mangánt, ahonnan az a bélsárral ürül. A vizelettel csak csekély hányada (0,04–0,14%-a) távozik a testből. A mangán az élelmiszerekből aktív transzporttal és passzív diffúzióval csak nagyon kis mértékben szívódik fel: az élelmiszerek mangántartalmának 1,3±0,5%-a szívódik fel a férfiak és 3,5±2,1%-a a nők esetében. A vas kifejezett antagonistája, azonos transzportmechanizmus szerint szívódnak fel, és jutnak el a célsejtekhez. A test összes mangántartalma (10–40 mg) elsősorban a csontokban tárolódik. Szakirodalmi adatok szerint pl. a sebek gyógyulásához a mangán kiegészítő mennyisége 0,3–0,5 mg/nap [10]. Magyarországi adatok szerint az átlagos mangánbevitel elmarad a szükségestől.
Jó mangánforrás: gabonafélék (búzacsíra, búzakorpa, zabpehely), olajos magvak, azok közül is elsősorban a mogyoró, tökmag, dió, földimogyoró, mandula. Továbbá említésre méltó mennyiségű mangán van a szójababban, a barna rizsben és a petrezselyem zöldben.
Szelén
A szelénnek antioxidáns hatása révén a sebgyógyulásban, a glutationrendszerben van bizonyított szerepe.
A kén és a szelén közötti kémiai hasonlóság miatt azokban az élelmiszerekben, amelyek nagy fehérjetartalmúak (ezáltal kéntartalmú aminosavakban is gazdagok) általában a szelénkoncentráció jóval nagyobb, mint a főleg szénhidrátot tartalmazó élelmiszerekben. Ezért a pillangósvirágú, nagy fehérjetartalmú élelmiszerekben többnyire nagyságrendileg nagyobb a szeléntartalom (1–10 mcg/100 g), mint a főzelékfélékben, zöldségekben. A zöldség- és főzelékféléknél többnyire 1 mcg/100 g, hüvelyeseknél 3–10 mcg/100 g közötti szeléntartalmak fordulnak elő.
A fő szelénforrást a hús, tojás, hal és gabonafélék fogyasztása jelenti. Kiegyensúlyozott, állati fehérjéket is jelentékeny arányban tartalmazó táplálkozást folytatónál nagyon kis veszélye lehet a kifejezett szelénhiánynak, esetében legfeljebb inkább csak szelénben nem bőven ellátott, ill. enyhén szuboptimális szelénbevitelről beszélhetünk. Magyarország egyébként talajtanilag, geológiailag nem tekinthető szelénnel jól ellátott területnek, igaz, a kifejezetten szelénhiányos területek közé sem sorolható. Így a normál étrend – szelénkiegészítés nélkül is – többnyire fedezi vagy megközelíti az élettani szükségletet.
Sérüléseknél gyakran pótolják a szelént napi 100–150 mg mennyiségben [10].
Következtetések
A korai agresszív táplálásterápia (makro- és mikrotápanyagokkal) fontos a megfelelő sebgyógyuláshoz. A meglevő vagy kialakuló fehérje-energia alultápláltság rontja a sebgyógyulást [9]. Miután a szervezet mikrotápanyagokat nem képes felépíteni, s a tartalékok – az ásványi anyagoktól eltekintve – rendkívül csekélyek, klinikai (mesterséges) táplálás esetén megfelelő pótlásukról általában egy hét után, ill. fokozott szükséglettel vagy veszteségekkel járó állapotokban, pl. szepszisben, politraumában és égésben, azonnal gondoskodni kell. Rendkívül fontos, hogy a kezelőorvosok – sebészek, háziorvosok stb. – már a műtétet előkészítő szakaszban, lehetőleg már a beteg felvételekor az anamnézis alkalmával megismerjék a beteg tápláltsági és anyagcsere-állapotát. Ezek ismerete, valamint az esetleges hiányok – időben történő és megfelelő – pótlása nagymértékben csökkentheti a műtéti beavatkozás és az aneszteziológiai eljárások negatív hatásait [1, 14, 15].
TESZTKÉRDÉSEK
1. Melyik tápanyag nem tartozik az immuntápanyagok közé?
a) Ómega-3 zsírsav
b) Cink
c) Nátrium
2. Mely folyamat vezet aminosavhiányos táplálkozás mellett a szöveti fehérjék lebontásához?
a) Anabolizmus
b) Autokannibalizmus
c) Katabolizmus
3. Mely okból lassul a sebgyógyulás C-vitamin-hiány esetén?
a) A csökkenő antioxidáns hatás miatt
b) A kollagénszintézis hiánya miatt
c) Az enzimaktiváló hatása miatt
4. Milyen az elhízott betegek zsírszövetének linolsavtartalma az optimális testtömegűekhez képest?
a) Csökkent
b) Emelkedett
c) Nincs különbség
Lelovics Zsuzsanna
egyetemi docens, klinikai dietetikus, élelmiszermérnök
Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Orvosi Népegészségtani Intézet
